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Seguro de accidentes básico AXA

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Garantías solicitadas

ABC
Fallecimiento   30.000€  60.000€  100.000€ 
Invalidez permanente   30.000€  60.000€  100.000€ 
Prima Anual del Seguro   30.00€  60.00€  99.82€ 
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Tomador del seguro

NombrePrimer apellidoSegundo apellidoDNI Fecha de nacimiento      
Dirección completaPoblaciónCódigo postalProvincia
E-mail de contactoTeléfono

Asegurado

¿ Coincide el Tomador del seguro con la persona asegurada? Si No

Datos personales del asegurado

Profesión
¿Sufre alguna incapacidad física o psíquica o tiene algún tipo de invalidez o minusvalía?  Si    No
Si ha contestado la pregunta afirmativamente, especifique y detalle fecha, motivos y consecuencias
¿Es usted zurdo?  Si    No

Beneficiario

Beneficiario

Fecha de efecto

Fecha de efecto        

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