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Seguro de Coches

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Datos del vehículo

Marca Grupo Modelo Versión
Matrícula Color Fecha de matriculación       Fecha compra       Km anuales Km totales

Tomador del seguro

NombrePrimer apellidoSegundo apellidoDNI Fecha de nacimiento      
Dirección completaPoblaciónCódigo postalProvincia
E-mail de contactoTeléfono

Conductor asegurado

Fecha obtencion del carnet       ¿Coincide el Tomador del seguro con el conductor del vehículo? Si No ¿Existe un conductor ocasional? Si No

Propietario del vehículo

¿Coincide el Tomador del seguro con el propietario del vehículo? Si No

Seguro actual

¿El tomador está asegurado actualmente? Si No

Tipo de seguro

¿Que modalidad de seguro está buscando?

Fecha de efecto

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