Segurclick inicio

Detalle diseño

Tomador del seguro

NombrePrimer apellidoSegundo apellidoDNI Fecha de nacimiento      
Dirección completaPoblaciónCódigo postalProvincia
E-mail de contactoTeléfono

Datos de la persona empleada (Asegurada)

Nombre Primer apellido Segundo apellido DNI o pasaporte Fecha de nacimiento       Sexo  Hombre    Mujer
¿Sufre alguna limitación física, invalidez o de alguna afección?  Si    No
¿Tiene más de 12 dioptrías en alguno de los dos ojos, apneas del sueño, enfermedades del corazón, sistema circulatorio o sufre de diabetes?  Si    No
Si ha contestado alguna pregunta afirmativamente, especifique y detalle fecha, motivos y consecuencias
¿Es zurdo?  Si    No

Fecha de efecto

Fecha de efecto        

El responsable de tratamiento de sus datos personales es Riesgos Especiales Correduría de Seguros SA cuya finalidad es la contratación de pólizas de seguros y la gestión de las mismas. Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, como se explica en la información adicional en garantía de Privacidad.
© Segurclick 2000-2024