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¿Sufre alguna limitación física, invalidez o de alguna afección?  Si    No
¿Tiene más de 12 dioptrías en alguno de los dos ojos, apneas del sueño, enfermedades del corazón, sistema circulatorio o sufre de diabetes?  Si    No
Si ha contestado alguna pregunta afirmativamente, especifique y detalle fecha, motivos y consecuencias
¿Es zurdo?  Si    No

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