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Datos de la persona empleada (Asegurada)

Nombre Primer apellido Segundo apellido DNI o pasaporte Fecha de nacimiento       Sexo  Hombre    Mujer
¿Sufre alguna incapacidad física o psíquica o tiene algún tipo de invalidez o minusvalía?  Si    No
¿Ha sufrido o sufre algún tipo de accidente, intervención quirurgica o enfermedad, especialmente cardiovascular, hipertensión, apoplegía, epilepsia, alienación mental,hemofilia, enfermedades de la médula espinal o diabetes?  Si    No
Si ha contestado alguna pregunta afirmativamente, especifique y detalle fecha, motivos y consecuencias
¿Es zurdo?  Si    No

Fecha de efecto

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