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Seguro de Patinete Eléctrico AXA

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Tomador del seguro

NombrePrimer apellidoSegundo apellidoDNI Fecha de nacimiento      
Dirección completaPoblaciónCódigo postalProvincia
E-mail de contactoTeléfono

Datos del patinete eléctrico

Patinete tipo A: Peso del patinete inferior o igual a 25kg y velocidad máxima inferior o igual a 25 km/h.
Patinete tipo B: Peso del patinete mayor a 25kg y velocidad máxima mayor a 14km/h.

Tipo de patinete ¿Está Homologado?  Si    No

Asegurado

¿ Coincide el Tomador del seguro con la persona asegurada? Si   No

Garantía opcional

Garantía de protección jurídica (10,49 €/año) Si   No

Fecha de efecto

Fecha de efecto        

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